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| ※印は必須記入項目です。 |
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| お名前 | 漢字※ | (全角入力、姓と名はスペースを空けてください。) 例)新美 袴子 |
| | フリガナ※ | (全角カタカナ入力、姓と名はスペースを空けてください。) 例)シンビ ハカマコ |
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| 性別 | | 女性 男性 |
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| 卒業校 | 学校名※ | 区分 : 大学院 大学 短期大学 専門学校 高校 その他 (全角入力) 例)新美(「新美大学」の場合) ※学校名は正式名称を入れてください。 また、区分は記入しないでください。  |
| | 学部専攻 | (全角入力) 例)レンタル衣裳学部 |
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| 住所 | 郵便番号※ | (半角入力) 例)806-0025 |
| | 都道府県※ | |
| | 住所※ | (全角入力) 例)北九州市八幡西区東神原2番23号 |
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| E-MAIL※ | | (半角英数入力) 例)shinbi@shinbi-arigatou.com |
| | | 確認のため再度入力してください。 |
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| カタログ請求 | | 希望(女子袴用) |
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